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委任状のひな形および記入見本はコチラになりますが、次の３つが明確に表示されていれば形式は問いません。
◆誰が（委任者（請求権者）の自署）
◆誰に（代理人名）
◆何を（契約指定と手続き内容）委任するか
なお、お手続きに際してはお電話などで委任者（請求権者）ご本人さまあてにご請求内容やご請求意思の確認をさせていただく場合があります。
また、保険金等のお支払いの際は委任者（請求権者）ご本人さまの口座に送金いたします。
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