≪Vitality会員様「保険料判定に関する妊娠期特別取扱い」専用お申出フォーム≫


●ご本人による入力をお願いします。
●「保険料判定に関する妊娠期特別取扱い」の受付にあたり、以下の【個人情報の利用目的および取扱い】をご確認のうえ、「同意する」にチェックしてください。

あなたの未来を強くする 住友生命

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お申出内容
同意事項

◎ご入力の前に確認いただきチェックをお願いします。


【個人情報の利用目的および取扱い】

○当社は個人情報を以下の目的達成に必要な範囲で取扱います。保健医療など特に取扱いに注意を要する個人情報は、保険業法施行規則により利用目的が限定されており、保険業の適切な運営を確保するため業務上必要な範囲で取り扱います。

・各種保険契約のお引受け、ご継続・維持管理、保険金・給付金等のお支払い

・関連会社・提携会社を含む各種商品・サービスのご案内・提供(※)、ご契約の維持管理

・当社業務に関する情報提供・運営管理、商品・サービスの充実

・その他保険に関連・付随する業務(※)

 (※)お客さまの取引履歴やウェブサイトの閲覧履歴、グループ会社等から取得した情報等を分析して、お客さまのニーズにあった各種商品・サービスに関する広告等の配信等をすることを含みます。

○当社は、当社グループ会社との間で、上記記載の利用目的の範囲で個人データを共同利用することがあります。

○個人情報の取扱いの詳細および最新情報は、当社ホームページ「個人情報保護に関する基本方針」をご覧ください。

○また、「保険料判定に関する妊娠期特別取扱い(以下、「本取扱い」といいます。)」適用にあたっては、以下に同意いただく必要があります。

・当社は、母子健康手帳の発行年月日(交付年月日)および母子健康手帳に記載の氏名を提供いただき、母子健康手帳の発行年月日(交付年月日)に基づき、本取扱いの適用可否、適用範囲および健康増進活動の推奨の自粛等を判断・実施する目的のみで使用し、その他の目的には使用しません。

・当社は、保険契約の担当者に、本取扱いの適用されている情報を提供します。


Vitality会員番号(10桁)
※Vitality会員番号は10から始まる10桁の数字です。(例:1012345678)
※Vitality会員番号以外の番号の申請はご対応できかねますので、ご注意ください。

【Vitality会員番号の確認方法】
氏名
  •  姓:
       名:
     
カナ氏名
  • セイ:
      メイ:
     
生年月日
     
     
     
※年は西暦4桁で、月日はそれぞれ2桁で入力ください。(例:19850401日)
Vitalityにご登録のメールアドレス
◆Vitalityアプリから以下の手順でVitalityにご登録のメールアドレスを確認できます。
・iPhone : 「プロフィール」-「氏名・アドレス欄」-「E-mailアドレス欄」
・Android: 「プロフィール」-右上「歯車」マーク -「ログイン設定」-「メールアドレス欄」
※登録されたメールアドレスと異なるメールアドレスを入力された場合受付できない場合がございます。
Vitalityにご登録の電話番号
(例:080xxxx1234)
母子健康手帳の発行年月日(交付年月日)
     
     
     
※2024年4月1日以降に母子健康手帳の交付を受けた方が対象となります。
※母子健康手帳の発行年月日(交付年月日) と同じ日を入力ください。
※年は西暦4桁で、月日はそれぞれ2桁で入力ください。(例:20250401日)
画像添付
母子健康手帳の発行年月日(交付年月日)が分かる画像(スクリーンショット等)と氏名が分かる画像(スクリーンショット等)を添付ください。(複数可)
フォーム500A
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