住友生命商品専用クーリング・オフ申し出フォーム

お問い合わせ

※印は必須項目です。必ず入力してください。
カテゴリ
お名前 ※
  • 　姓：
      　名：
     
フリガナ（全角） ※
  • セイ：
      メイ：
     
生年月日 ※
    年  
    月  
    日  
郵便番号 ※
  • -
住所 ※
電話番号 ※
  • - -
メールアドレス ※
加入経路 ※



募集代理店名 ※
保険商品名 ※
複数の保険商品をクーリング・オフする場合、２つ目以降の保険商品名はその他欄に入力してください。
申込番号または証券番号 ※
複数の保険商品をクーリング・オフする場合、２つ目以降の申込番号または証券番号はその他欄に入力してください。（不明の場合は「000000000」と入力してください。）
クーリング・オフ理由
差し支えなければ、クーリング・オフの理由を入力してください。
その他
保険料の払込み ※
    •  
    •  
払込通貨 ※


希望返金先 ※
お客さまご自身のスマートフォンで申込手続きされた保険商品の場合は、保険料払込口座として登録いただいた口座を入力ください。
※登録済口座とは別の口座を指定されたとしても対応できませんので予めご了承ください。
    •  
    •  
返金先金融機関名 ※
支店名 ※
預金種目 ※
    •  
    •  
口座番号（半角数字） ※
通帳記号（半角数字） ※
1から始まり0で終わる数字5桁を入力してください。
通帳番号（半角数字） ※
口座名義（カタカナ） ※
申込者（契約者）名義の口座を指定してください。
例：スミセイ　タロウ
口座名義（アルファベット大文字） ※
申込者（契約者）名義の口座を指定してください。
例：TARO SUMISEI
【個人情報の取扱いについて】