クーリング・オフ申し出フォーム

※申込者（契約者）本人がクーリング・オフのお申し出をしてください。
※既に保険料をお払い込みいただいている場合、返金させていただきます。返金先口座は、申込者（契約者）名義に限ります。ただし、一部の商品については、保険料払込口座として指定いただいた口座あての返金に限定させていただきます。
※親権者・後見人同意が必要なご契約の場合（例：クーリング・オフ申し出時に申込者（契約者）が未成年である場合）、クーリング・オフ申し出フォームによりお申し出いただいた際には、別途親権者・後見人の署名を書面でご提出いただく必要があります。一度のお手続きを希望される場合は、注意喚起情報またはご契約のしおりに記載の方法にしたがって、書面でお申し出をしてください。
※お申し出内容の確認等のため当社からご連絡させていただく場合は、原則翌営業日以降、月曜～金曜(除く祝日・年末年始) 9:00～18:00となりますのでご了承ください。

お名前 ※	姓：　名：
フリガナ（全角） ※	セイ：メイ：
生年月日 ※	年月日
郵便番号 ※	-
住所 ※
電話番号 ※	- -
メールアドレス ※	お手数ですが、再度入力をお願いいたします。
加入経路 ※	営業職員代理店（金融機関・保険ショップ等）当社公式ＨＰからのご加入
募集代理店名 ※
保険商品名 ※	複数の保険商品をクーリング・オフする場合、２つ目以降の保険商品名はその他欄に入力してください。
申込番号または証券番号 ※	複数の保険商品をクーリング・オフする場合、２つ目以降の申込番号または証券番号はその他欄に入力してください。（不明の場合は「000000000」と入力してください。）
その他	複数の保険商品をクーリング・オフする場合、２つ目以降の保険商品名、（加入経路営業職員の場合は）問合せ番号を入力してください。
クーリング・オフ理由	差し支えなければ、クーリング・オフの理由を入力してください。
保険料の払込み ※	払込済未払込
払込通貨 ※	円貨による払込み　　（円貨で保険料を払い込んだ場合、円貨での返金となります）外貨による払込み　　（外貨で保険料を払い込んだ場合、外貨での返金となります）
希望返金先 ※	お客さまご自身のスマートフォンで申込手続きされた保険商品の場合は、保険料払込口座として登録いただいた口座を入力ください。 ※登録済口座とは別の口座を指定されたとしても対応できませんので予めご了承ください。金融機関（ゆうちょ銀行以外）ゆうちょ銀行
返金先金融機関名 ※
支店名 ※
預金種目 ※	普通（総合）当座
口座番号（半角数字） ※
通帳記号（半角数字） ※	1から始まり0で終わる数字5桁を入力してください。
通帳番号（半角数字） ※
口座名義（カタカナ） ※	申込者（契約者）名義の口座を指定してください。例：スミセイ　タロウ
口座名義（アルファベット大文字） ※	申込者（契約者）名義の口座を指定してください。例：TARO SUMISEI
カテゴリ

【個人情報の取扱いについて】

〇当社は個人情報を以下の目的達成に必要な範囲で取り扱います。保健医療など特に取扱いに注意を要する個人情報は、保険業法施行規則により利用目的が限定されており、保険業の適切な運営を確保するため業務上必要な範囲で取り扱います。
- ・各種保険契約のお引受け、ご継続・維持管理、保険金・給付金等のお支払い
- ・関連会社・提携会社を含む各種商品・サービスのご案内・提供（※）、ご契約の維持管理
- ・当社業務に関する情報提供・運営管理、商品・サービスの充実
- ・その他保険に関連・付随する業務（※）
  - （※）お客さまの取引履歴やウェブサイトの閲覧履歴、グループ会社等から取得した情報等を分析して、お客さまのニーズにあった各種商品・サービスに関する広告等の配信等をすることを含みます。
〇個人情報の取扱いの詳細および最新情報は、当社ホームページ「個人情報保護に関する基本方針」をご覧ください。

住友生命商品専用クーリング・オフ申し出フォーム

お問い合わせ

お名前 ※	姓：　名：
フリガナ（全角） ※	セイ：メイ：
生年月日 ※	年月日
郵便番号 ※	-
住所 ※
電話番号 ※	- -
メールアドレス ※	お手数ですが、再度入力をお願いいたします。
加入経路 ※	営業職員代理店（金融機関・保険ショップ等）当社公式ＨＰからのご加入
募集代理店名 ※
保険商品名 ※	複数の保険商品をクーリング・オフする場合、２つ目以降の保険商品名はその他欄に入力してください。
申込番号または証券番号 ※	複数の保険商品をクーリング・オフする場合、２つ目以降の申込番号または証券番号はその他欄に入力してください。（不明の場合は「000000000」と入力してください。）
その他	複数の保険商品をクーリング・オフする場合、２つ目以降の保険商品名、（加入経路営業職員の場合は）問合せ番号を入力してください。
クーリング・オフ理由	差し支えなければ、クーリング・オフの理由を入力してください。
保険料の払込み ※	払込済未払込
払込通貨 ※	円貨による払込み　　（円貨で保険料を払い込んだ場合、円貨での返金となります）外貨による払込み　　（外貨で保険料を払い込んだ場合、外貨での返金となります）
希望返金先 ※	お客さまご自身のスマートフォンで申込手続きされた保険商品の場合は、保険料払込口座として登録いただいた口座を入力ください。 ※登録済口座とは別の口座を指定されたとしても対応できませんので予めご了承ください。金融機関（ゆうちょ銀行以外）ゆうちょ銀行
返金先金融機関名 ※
支店名 ※
預金種目 ※	普通（総合）当座
口座番号（半角数字） ※
通帳記号（半角数字） ※	1から始まり0で終わる数字5桁を入力してください。
通帳番号（半角数字） ※
口座名義（カタカナ） ※	申込者（契約者）名義の口座を指定してください。例：スミセイ　タロウ
口座名義（アルファベット大文字） ※	申込者（契約者）名義の口座を指定してください。例：TARO SUMISEI
カテゴリ