クレジットカード変更請求書 発送フォーム

◇本フォームではクレジットカードの変更請求書の発送を承ります。

お問い合わせ

印は必須項目です。必ず入力してください。
フォーム利用にあたっての確認事項
以下の確認事項をご確認のうえ、下部のリストから「上記の内容について確認しました。」を選択ください。

◇本フォームは必ず契約者ご本人さまがご利用ください。
◇請求書類は、当社にご登録のご契約者さま住所宛てのお届けとなります。
◇本フォームは保険料およびVitality利用料のお支払いにご利用いただいているクレジットカードの変更請求書類の送付のみ承ります。
◇口座振替等からクレジットカードへお支払い方法の変更をご希望の場合や、Vitalityスマート利用料のお支払いにご利用いただいているクレジットカードの変更は、本フォームではお受けできかねますのであらかじめご了承ください。
※本フォームの利用可否については下表をご確認ください。


◇お手続きの確認のために、メールやお電話、ショートメッセージ等でご連絡をする場合がございます。
◇書類の発送まで一週間から10日ほどかかる場合がございます。あらかじめご了承ください。
◇同時に他のお手続きが必要な場合は別途お手続きが必要となります。
◇請求書類到着後は、請求書に必要事項をご記入のうえ、手続き案内書類に記載の手順にしたがってご返送ください。


証券番号
11桁の数字を半角でご入力ください。
同一内容の変更を複数のご契約でお手続きされる場合は「追加」を選択のうえ、続けてご入力ください。

※「お客さま番号」「Vitality会員番号」をご入力いただいてもお手続きができません。
契約者ご本人さまのお名前
フリガナ(全角カナ)
契約者ご本人さまの生年月日
     
     
     
メールアドレス
確認のため2度入力をお願いします。メールの受信設定等をされている場合は"@am.sumitomolife.co.jp"からのメールを受信できるよう、あらかじめ設定をご確認ください。
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当社は個人情報を以下の目的を達成するために必要な範囲にのみ利用させていただき、それ以外の目的には利用いたしません。
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