入院手術給付フォーム

入院・手術給付金請求書類の発送フォーム

◇ご契約内容によっては、送付を承れない場合がございます。あらかじめご了承ください。
◇スミセイダイレクトサービスではインターネットで給付金のご請求が可能です。
　本フォームでの郵送より早くお手続きいただけますので、ぜひご利用ください。

お問い合わせ

※印は必須項目です。必ず入力してください。
利用にあたっての確認事項 ※
以下の確認事項をご確認のうえ、下部のリストから「上記の内容について確認しました。」を選択ください。

◇本フォームは契約者さま、または被保険者さまがご利用ください。
◇請求書類は、当社にご登録の契約者さまの住所に、請求権者さま宛でお届けとなります。
◇本フォームは入院・手術給付金の請求書類の送付のみ承ります。
　他のお手続き・ご請求はスミセイダイレクトサービスをご利用いただくか、コールセンターまでご連絡ください。
◇書類の到着までに、10日～2週間ほどお時間をいただいております。あらかじめご了承ください。
◇お手続きの確認のために、メールやお電話、ショートメッセージ等でご連絡をする場合がございます。
◇ご入力いただいた内容から診断書でのお手続きをご案内する場合がございます。
契約者さまのお名前 ※
フルネームでご入力ください。 例）住生　太郎
契約者さまのお名前（フリガナ） ※
フルネームでご入力ください。（全角カナ）
例）スミセイ　タロウ
証券番号 ※
11桁の数字をご入力ください。（半角数字）
※「お客さま番号」「Vitality会員番号」をご入力いただいてもお手続きができません。
契約者さまの生年月日 ※
※半角数字でご入力ください。
     
    年  
    月  
    日  
入院・手術を受けた被保険者さまのお名前 ※
フルネームでご入力ください。 例）住生　太郎
被保険者さまのお名前（フリガナ） ※
フルネームでご入力ください。（全角カナ）
例）スミセイ　タロウ
ご傷病の原因 ※
おケガをされた日
※おケガをされた場合のみご入力ください。
※半角数字でご入力ください。
     
    年  
    月  
    日  
具体的な傷病名 ※
具体的な傷病名をご入力ください。
※ご不明の場合は、医療機関に確認のうえご入力ください。
入院（予定）日
※入院をされた場合のみご入力ください。
※半角数字でご入力ください。
     
    年  
    月  
    日  
退院（予定）日
※入院をされた場合のみご入力ください。
※半角数字でご入力ください。
     
    年  
    月  
    日  
正式な手術名
※手術をされた場合のみご入力ください。
※診療明細書・手術同意書等で確認いただくか、医療機関に確認のうえご入力ください。
※診療明細書の見本は、こちらからご確認いただけます。
手術（予定）日
※手術をされた場合のみご入力ください。
※半角数字でご入力ください。
     
    年  
    月  
    日  
フォーム利用者（以下連絡先） ※
※契約者＝被保険者のご契約の場合、いずれを選んでいただいても同じです。
メールアドレス ※
メールの受信設定等をされている場合は"@am.sumitomolife.co.jp"からのメールを受信できるよう、あらかじめ設定をご確認ください。
日中ご連絡のとりやすい電話番号 ※
※半角数字でご入力ください。
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住友生命使用欄 ※
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【個人情報の取り扱いについて】
当社は個人情報を以下の目的を達成するために必要な範囲にのみ利用させていただき、それ以外の目的には利用いたしません。
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