保険金請求書類の発送フォーム
◆このたびは、被保険者さまのご逝去に対して、心よりお悔やみ申しあげます。
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お問い合わせ
※
印は必須項目です。必ず入力してください。
お手続き番号
※
※事前にコールセンターから発行された「お手続き番号」をご入力ください。
※「お手続き番号」のご入力がない場合、以下の項目を入力いただいても受付できません。
利用にあたっての確認事項
※
本請求フォームは、住友生命に対して、死亡保険金請求のための手続き書類の送付を依頼するためのものです。
以下の確認事項をご確認のうえ、下部のリストから「上記の内容について確認しました。」を選択ください。
◆本フォームは、原則、死亡保険金受取人さまご本人がご利用ください。
（死亡保険金受取人さまから請求の委任を受けていれば、ご家族も利用いただけます）
◆請求書類は、死亡保険金受取人さまご本人宛に郵送させていただきます。
◇本フォームは、死亡保険金受取人が１名のみ指定されているご契約でのみ受付が可能です。
◇書類の到着までに、1週間から10日ほどお時間をいただいております。あらかじめご了承ください。
◇お手続きの確認のために、メールやお電話、ショートメッセージ等でご連絡をする場合がございます。
◇ご契約内容によっては、送付を承れない場合がございます。
◇死亡保険金のご請求手続きの流れは、
こちら
をご覧ください。
カテゴリを選択してください
上記の内容について確認しました。
証券番号
※
11桁の数字（半角）をご入力ください。
※「保険証券」あるいは「当社からの通知物」をご確認のうえ、正しくご入力ください。
同時請求のご契約（該当契約あれば入力してください）
11桁の数字（半角）をご入力ください。
※契約者・被保険者・死亡保険金受取人の名義が、上記ご契約といずれも同一の場合は、ご請求を同時に承ることができます。
追 加
ご契約者さまのお名前
※
姓：
名：
ご契約者さまのお名前（フリガナ）
※
セイ：
メイ：
ご契約者さまの生年月日
※
※半角数字でご入力ください。
令和
平成
昭和
大正
年
月
日
お亡くなりになられた被保険者さまのお名前
※
姓：
名：
お亡くなりになられた被保険者さまのお名前（フリガナ）
※
セイ：
メイ：
お亡くなりになられた日（死亡日）
※
※半角数字でご入力ください。
令和
平成
年
月
日
お亡くなりになられた原因
※
病気
病気以外（不慮の事故など）
病名
※病気でお亡くなりになられた場合、お差支えない範囲で、病名をご入力ください。
死亡保険金受取人さまのお名前
※
姓：
名：
死亡保険金受取人さまのお名前（フリガナ）
※
セイ：
メイ：
死亡保険金受取人さまの生年月日
※
※半角数字でご入力ください。
令和
平成
昭和
対象
年
月
日
被保険者さまからみた死亡保険金受取人さまとの続柄
※
※死亡保険金受取人が「子」で、被保険者が「親」の場合の続柄は、「子」になります。
配偶者
子
親
孫
兄弟姉妹
甥姪
いとこ
その他の続柄
※その他の続柄を選択された場合は、具体的な続柄をご入力ください。
本請求フォームの利用者
※
死亡保険金受取人ご本人
死亡保険金受取人以外（死亡保険金受取人から委任を受けております）
本請求フォームの利用者名
※死亡保険金受取人以外の方が、本請求フォームを利用される場合、次の項目について、必ずご記入ください。
姓：
名：
死亡保険金受取人さまとの続柄：
死亡保険金受取人さまの住所
※
※手続き書類の送付先住所を入力ください。
※郵便番号の検索は、
こちら
からご確認ください。
郵便番号（半角数字・ハイフンあり）
住所（都道府県から）
電話番号（半角数字）
ｰ
ｰ
日中ご連絡のとりやすい電話番号
※
※ご請求内容で確認させていただきたいことがある場合にご連絡させていただきます。
※半角数字でご入力ください。
-
-
メールアドレス
※
お手数ですが、再度入力をお願いいたします。
メールの受信設定等をされている場合は"@am.sumitomolife.co.jp"からのメールを受信できるよう、あらかじめ設定をご確認ください。
住友生命使用欄
※
フォーム541_代理店保険金請求書のフォーム
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