《（Vitality会員様) ポラール保障申出フォーム3/15(日)〆》


【対象プラン：標準プラン・家族プラン・ライトプラン・スマートプラン】

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あなたの未来を強くする　住友生命

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同意事項 ※
以下の事項を確認のうえ保障を希望します。

【保障内容】
(1)運動ポイント
2/2（月）～2/22（日）の間に獲得された運動ポイント（イベント除く）の合計を上限に、2/23（月）～3/15（日）にポイントを加算します。

(2)アクティブチャレンジ
2/23（月）～3/15（日）の3週分におけるアクティブチャレンジについて、週間目標が未達成の場合、2/2（月）～2/22（日）の3週におけるアクティブチャレンジ達成回数をもとに、アクティブチャレンジルーレットを加算します。
Vitality会員番号（10桁） ※
※Vitality会員番号は10から始まる10桁の数字です。（例:1012345678）
※Vitality会員番号以外の番号の申請はご対応できかねますので、ご注意ください。

【Vitality会員番号の確認方法】
氏名 ※
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      　名：
     
生年月日 ※
※西暦で入力ください。（例：1985年4月1日）
    年  
    月  
    日  
電話番号 ※
ハイフン除きでご入力ください。
回答通知メールアドレス ※
フォーム1011 ※
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