《Vitality会員様
運動ポイント（フィットネスジム）依頼フォーム（12/27〆）》

●ご本人による入力をお願いします。

お問い合わせ

※印は必須項目です。必ず入力してください。
確認事項 ※

以下の内容を確認のうえ「同意する」にチェックください。

●申出をもとに、以下期間のアクティブチャレンジを再判定いたします

9/28（月）～10/18（日）のお申出
→ 9/14週～10/12週を再判定
（11月上旬の対応予定）
10/19（月）～11/1（日）のお申出
→ 9/28週～10/26週を再判定
（11月中旬の対応予定）
11/2（月）～11/15（日）のお申出
→ 10/12週～11/9週を再判定
（12月上旬の対応予定）
11/16（月）～11/29（日）のお申出
→ 10/26週～11/23週を再判定
（12月中旬の対応予定）
11/30（月）～12/13（日）のお申出
→ 11/9週～12/7週を再判定
（12月下旬の対応予定）
12/14（月）～12/27（日）のお申出
→ 11/23週～12/21週を再判定
（1月上旬の対応予定）
※10月来館分は11/12（木）までにお申出ください
※フォームでのお申し出に基づき、まずは運動ポイントを付与いたします。
アクティブチャレンジの再判定は上記期日を目途に実施し、再判定後にメールにてご連絡いたします。

●複数店舗をご利用の場合は、お手数をおかけしますが複数回に分けて申請ください。
Vitality会員番号(10桁) ※
※Vitality会員番号は10から始まる10桁の数字です。（例:1012345678）
※Vitality会員番号以外の番号の申請はご対応できかねますので、ご注意ください。

【Vitality会員番号の確認方法】
氏名 ※
  • 　姓：
      　名：
     
生年月日 ※
    年  
    月  
    日  
Vitalityにご登録のメールアドレス ※
◆以下の手順でVitalityにご登録のメールアドレスを確認できます。
「プロフィール」－右上「歯車マーク」－「ログイン設定」
※登録されたメールアドレスと異なるメールアドレスを入力された場合受付できない場合がございます。
ジムの名称 ※
店舗名 ※
ご来館日(1日目） ※
※ポイントが獲得できなかった来館日を入力ください。
    年(※西暦)  
    月  
    日  
ご来館日(2日目）
    年(※西暦)  
    月  
    日  
ご来館日(3日目）
    年(※西暦)  
    月  
    日  
ご来館日(4日目）
    年(※西暦)  
    月  
    日  
ご来館日(5日目）
    年(※西暦)  
    月  
    日  
ご来館日(6日目）
    年(※西暦)  
    月  
    日  
ご来館日(7日目）
    年(※西暦)  
    月  
    日  
ポイントパネルでポイントを獲得できなかった状況について① ※
※NFC機能とは、機器同士を数センチまで近づけるだけで直接データをやり取りできる仕組みです。 （例：交通系ICカード、クレジットカードのタッチ決済等）
ポイントパネルでポイントを獲得できなかった状況について②
■ポイントを獲得できなかった状況について詳細を教えてください（お使いのスマートフォンの機種、ポイントパネルをご利用時の画面がどのような表示だったかなど）。
    •  
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当社は個人情報を以下の目的を達成するために必要な範囲にのみ利用させていただき、それ以外の目的には利用いたしません。
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