《Vitality会員様 運動ポイント（フィットネスジム）依頼フォーム（7/26〆※）》

●ご本人による入力をお願いします。

お問い合わせ

※印は必須項目です。必ず入力してください。
確認事項 ※
以下の内容を確認のうえ「同意する」にチェックください。
●申出をもとに、以下期間のアクティブチャレンジを再判定いたします
・6/15（月）～6/28（日）のお申出：6/1週～6/22週（7月中旬の対応予定）
・6/29（月）～7/12（日）のお申出：6/15週～7/6週（7月下旬の対応予定）
・7/13（月）～7/26（日）のお申出：6/29週～7/20週（8月中旬の対応予定）
●複数店舗をご利用の場合は、お手数をおかけしますが複数回に分けて申請ください。
Vitality会員番号(10桁) ※
※Vitality会員番号は10から始まる10桁の数字です。（例:1012345678）
※Vitality会員番号以外の番号の申請はご対応できかねますので、ご注意ください。

【Vitality会員番号の確認方法】
氏名 ※
  • 　姓：

    　名：
     
生年月日 ※
    年  
    月  
    日  
Vitalityにご登録のメールアドレス ※
◆以下の手順でVitalityにご登録のメールアドレスを確認できます。
「プロフィール」－右上「歯車マーク」－「ログイン設定」
※登録されたメールアドレスと異なるメールアドレスを入力された場合受付できない場合がございます。
ジムの名称 ※
店舗名 ※
ご来館日(1日目） ※
※ポイントが獲得できなかった来館日を入力ください。
    年(※西暦)  
    月  
    日  
ご来館日(2日目）
    年(※西暦)  
    月  
    日  
ご来館日(3日目）
    年(※西暦)  
    月  
    日  
ご来館日(4日目）
    年(※西暦)  
    月  
    日  
ご来館日(5日目）
    年(※西暦)  
    月  
    日  
ご来館日(6日目）
    年(※西暦)  
    月  
    日  
ご来館日(7日目）
    年(※西暦)  
    月  
    日  
ポイントパネルでポイントを獲得できなかった状況について① ※
※NFC機能とは、機器同士を数センチまで近づけるだけで直接データをやり取りできる仕組みです。 （例：交通系ICカード、クレジットカードのタッチ決済等）
ポイントパネルでポイントを獲得できなかった状況について②
■ポイントを獲得できなかった状況について詳細を教えてください（お使いのスマートフォンの機種、ポイントパネルをご利用時の画面がどのような表示だったかなど）。
    •  
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