《Vitality会員様 運動ポイント（フィットネスジム）依頼フォーム（5/10〆）》

●ご本人による入力をお願いします。
●4/20週～5/4週のアクティブチャレンジについては、申請いただいた内容をもとに再判定いたします。

お問い合わせ

※印は必須項目です。必ず入力してください。
確認事項 ※
以下の内容を確認のうえ「同意する」にチェックください。
・4/20週～5/4週のアクティブチャレンジについて、申請いただいた内容をもとに再判定いたします。
・ポイントの反映・アクティブチャレンジの再判定の完了は5月下旬を予定しております。
・ポイントが獲得できなかった来館日を入力ください。
・複数店舗をご利用の場合は、お手数をおかけしますが複数回に分けて申請ください。
Vitality会員番号(10桁) ※
※Vitality会員番号は10から始まる10桁の数字です。（例:1012345678）
※Vitality会員番号以外の番号の申請はご対応できかねますので、ご注意ください。

【Vitality会員番号の確認方法】
氏名 ※
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      　名：
     
生年月日 ※
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    月  
    日  
Vitalityにご登録のメールアドレス ※
◆以下の手順でVitalityにご登録のメールアドレスを確認できます。
「プロフィール」－右上「歯車マーク」－「ログイン設定」
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ジムの名称 ※
店舗名 ※
ご来館日(1日目） ※
※ご来館日を入力ください。
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ご来館日(2日目）
    年(※西暦)  
    月  
    日  
ご来館日(3日目）
    年(※西暦)  
    月  
    日  
ご来館日(4日目）
    年(※西暦)  
    月  
    日  
ご来館日(5日目）
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ご来館日(6日目）
    年(※西暦)  
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    日  
ご来館日(7日目）
    年(※西暦)  
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    日  
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