《Vitality会員様 「たばこチェック」申請フォーム》


ご本人による入力をお願いします。

お問い合わせ

※印は必須項目です。必ず入力してください。
申請前確認事項 ※
    •  
該当する場合のみ申請ください。
●以下の対応を実施いたします。同意いただける場合のみ申請ください。
【喫煙者であるにも関わらず、誤って「非喫煙者」と申請した場合】
　ポイントの取消処理を実施いたします。
【非喫煙者であるにも関わらず、誤って「喫煙者」と申請した場合】
　ポイントの加算処理を実施いたします。

▼参考：「Vitalityのたばこチェックとは何ですか。」
https://sumitomolife.dga.jp/faq_detail.html?id=535
Vitality会員番号(半角数字10桁) ※
Vitality会員番号の確認方法はこちらをご参照ください。
氏名 ※
  • 　姓：
      　名：
     
カナ氏名 ※
  • セイ：
      メイ：
     
生年月日 ※
※西暦でご入力ください。
    年  
    月  
    日  
Vitalityご登録のメールアドレス ※
◆以下の手順でVitalityにご登録のメールアドレスを確認できます。
「プロフィール」－右上「歯車マーク」－「ログイン設定」
留意事項 ※
    •  
必ず最後までお読みください。
●お手続きには5営業日程度かかります。完了後のご連絡はいたしませんので、お客さまご自身でご確認いただきますようお願いいたします。
●ご申請内容について当初よりお電話、メール、ショートメッセージ～ドメイン受信許可設定をお願いいたします。

【ポイントの取消処理を実施する場合】
●一度取消しを実施すると、現在の会員年度では「たばこチェック」のポイント再獲得はいただけません。
●取消しのお手続き後もVitalityアプリ等の表示は変更されません（完了表示のままです）
問合せフォーム872 ※
    •  
【個人情報の取り扱いについて】
当社は個人情報を以下の目的を達成するために必要な範囲にのみ利用させていただき、それ以外の目的には利用いたしません。
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・関連会社・提携会社を含む各種商品・サービスのご案内・提供、ご契約の維持管理
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